原发性醛固酮增多症进入介入诊疗新时代

-心血管内科开展原发性醛固酮增多症的介入诊断和介入治疗

一、麻醉科备皮时遭遇的莫名室颤

50多岁的蔡先生平素身强体壮，除高血压外没有其他疾病，因体检发现肺结节至胸外科住院，考虑诊断为早期肺癌，拟行肺结节切除术。经麻醉科术前评估没有手术禁忌，拟于2022年11月2日进行胸腔镜切除肺结节。在刚刚开始实施麻醉然后进行备皮过程中，患者突然出现意识丧失及四肢抽搐，心电监护提示心室颤动。立即进行了心肺复苏及电除颤，患者意识恢复，生命体征平稳。为了安全，立即停了手术，并转入心内科进一步查找室颤原因。做了心脏超声及冠状动脉造影，均未见明显异常。考虑患者一般情况良好，出现了不明原因室颤，故建议患者植入了植入式心脏除颤器（ICD）进行猝死的二级预防。

两个月后，患者再次入院胸外科，拟在ICD的保护下进行胸腔镜切除肺结节。鉴于之前曾出现过不明原因室颤，术前进行了全院会诊，讨论应对策略。心血管内科的常静教授提出低钾血症可能是导致室颤的原因之一。手术当天的血气分析提示患者血钾3.2mmol/L（动脉血），尽管推算当时的静脉血钾应该在3.7mmol/L的状态，也算是正常范围内，但处于正常血钾的低限上。患者有长达15年的高血压病史，长期服用降压药，血压控制情况良好。结合血钾偏低及高血压病史，建议患者检查ARR（醛固酮/肾素比值）及卡托普利抑制试验，最终确诊原发性醛固酮增多症。由此，才解开了麻醉台上出现的莫名其妙的室颤元凶—原发性醛固酮增多症导致的低钾血症。

二、原发性醛固酮增多症：一种被忽略且易被漏诊的常见病

原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质病变引起醛固酮分泌过多，导致潴钠排钾、体液容量增加，以高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素为典型表现的临床症候群，是继发性高血压的原因之一，既往被认为是一种少见病。国外报道在1、2、3级高血压患者中原醛症患病率分别为1.99％、8.02％和13.2％，据中华内分泌协会报道，在国内难治性高血压人群中，其患病率为20%左右。按照此比例计算，在中国的原发性醛固酮增多症患者的人数大约是1000多万接近2000万，甚至高过了我国冠心病的发病人数，很是令人震惊。另外，既往认为，原发性醛固酮增多症往往合并低钾血症，但流行病学调查显示，只有30%左右的原发性醛固酮增多症患者合并低钾血症，此病例的血钾在正常范围的低限范围，因此被误诊为原发性高血压。然而，与原发性高血压相比，原发性醛固酮增多症危害更大，其心脏、肾脏等高血压靶器官损害出现更早且更为严重，心衰、肾衰、脑梗、心梗及房颤等的发生率是原发性高血压1.5-2.5倍。因此早期诊断、早期治疗就显得至关重要。

原发性醛固酮增多症最常见的两种类型为醛固酮瘤及特发性醛固酮增多症，各占35%及60%左右，其他类型如家族性醛固酮增多症等相对少见。对于醛固酮瘤，传统的治疗方法是肾上腺切除术，但外科手术创伤较大，并发症较多，术后恢复慢，且有可能伴有肾上腺功能减退等不良反应；对于特发性醛固酮增多症，传统的治疗方法就是选用醛固酮受体拮抗剂如螺内酯进行治疗，拮抗醛固酮的毒性作用，但需要终生服用，而该类药物有较为明显的副作用，包括牙龈增生、男性乳腺发育等，且心脑血管疾病并发症发生率高。超选择性肾上腺动脉栓塞术是一种微创性手术，通过利用栓塞剂选择性栓塞供应病变的肾上腺动脉，并且让病变肾上腺组织坏死，从而减少醛固酮的产生，达到类似肾上腺切除的效果，但创伤更小、手术时间短、花费更小。自上个世纪90年代进入临床治疗来，引起了广泛的关注。研究显示，肾上腺动脉栓塞术对醛固酮瘤的治疗效果不劣于肾上腺切除术，且相对安全，没有严重并发症产生。对于特发性醛固酮增多症进行肾上腺动脉栓塞治疗，也能取得比药物治疗更好的短期和长期疗效。

三、肾上腺动脉栓塞术治愈原发性醛固酮增多症：挑战风险，治疗血钾血压，双管齐下

蔡先生被确诊为原发性醛固酮增多症，找到了当时导致室颤的元凶，即原发性醛固酮增多症导致的血钾偏低。因此，胸外科进行了积极的补钾治疗，使血钾维持在4-5mmol/L这个安全水平，并进行了肺结节切除手术，术后活检提示早期肺腺癌。术后继续口服氯化钾进行补钾治疗，并在肺结节切除术后2月至常静教授门诊就诊，咨询关于原发性醛固酮增多症的介入诊断和治疗的相关事宜后，入心血管内科高血压介入诊疗亚专科病房住院治疗。入院后肾上腺B超及CT均未见明显异常；由毛敏教授进行双侧肾上腺静脉取血，检测结果提示为双侧分泌型；金山院区放射科陶黎主管技师进行了肾上腺无造影剂的MRA检查，结果见图1所示，双侧肾上腺下动脉均与膈下动脉共干，提示行肾上腺动脉栓塞时有可能反流导致膈下动脉受累。经过充分沟通，患者及家属表示愿意承担肾上腺动脉栓塞导致的相应风险，于是毛敏教授在局麻之下进行了双侧肾上腺下动脉栓塞术，术中造影证实双侧肾上腺下动脉与膈下动脉共干，见图2，与术前肾上腺MRA结果完全相符。在栓塞肾上腺动脉之前，用预扩张球囊保护膈下动脉。手术顺利，患者无明显不适，术后停止口服补钾，血钾恢复正常，ARR（醛固酮/肾素比值）恢复正常，血压明显下降，生活质量明显提高。王先生对治疗效果十分满意，专门给心血管内科介入诊疗亚专科团队及其护理团队送来了锦旗表示感谢，见图3， 并积极参与后续的随访工作。

图1 肾上腺无造影剂的MRA提示双侧肾上腺下动脉与膈下动脉共干

A                                   B

图2肾上腺动脉造影证实双侧肾上腺下动脉与膈下动脉共干（A），与术前肾上腺MRA结果（B）完全相符

图3 高血压·介入诊疗亚专科带头人常静教授及毛敏教授、陶燕护理团队共同接受蔡先生送来的锦旗，挑战风险赢得疗效

四、心血管内科高血压介入诊疗亚专科介绍

重医附一院心血管内科积极响应医院对于亚专科建设的指导方针，在医院各级领导以及心血管内科罗素新主任、心导管室马康华副主任等的指导下，于2021年4月成立了高血压介入诊疗亚专科。亚专科带头人为常静教授，成员包括向睿副教授、毛敏副教授、冯瑞副教授、放射科陶黎主管技师、赵勇鹏医生、蒲鹏副教授、高电萨副教授、杨云净医生、徐智星医生、导管室唐萍护士长团队及护理组长陶燕团队，见图4。除心血管内科亚专科成员外，高血压介入诊疗亚专科还得到放射科吕发金主任、核医学科庞华副主任、管丽丽医生等的全力支持与配合。

图4  高血压介入诊疗亚专科团队合影（2021年）

新技术1：双侧肾上腺静脉取血术    团队自2021年4月成立以来，首先独立开展了双侧肾上腺静脉取血术，该技术是原发性醛固酮增多症进行分型诊断的金标准，无论是外科手术切除术还是肾上腺动脉栓塞术，均需进行双侧肾上腺静脉取血术，以确定手术方案。该技术由于右侧肾上腺静脉变异大，血管细小，因此难度较大。凭借深厚的心导管技术基础，以及金山院区陶黎主管技师精准的肾上腺血管成像技术，常静教授、向睿副教授、毛敏副教授、冯瑞副教授、赵永鹏医师等团队成员很快克服重重困难，顺利摸索出肾上腺静脉取血的有效方法。近期配合床旁皮质醇检测设备，已经使右侧取血成功率接近100%，从而使我们的肾上腺静脉取血成功率在全国甚至更广的范围内名列前茅。目前已经顺利开展肾上腺静脉100多例，为泌尿外科肾上腺切除手术及心内科肾上腺动脉栓塞术提供分型金标准。

新技术2：超选择性肾上腺动脉栓塞术   自2021年10月开展肾上腺动脉消融治疗原发性醛固酮增多症以来，已经成功完成了80多例肾上腺动脉消融手术，还完成了1例高风险的副神经节瘤栓塞术。金山医院放射科陶黎主管技师率先开展的无对比剂肾上腺动静脉MRA检查技术，以及核医学科开展的肾上腺68Ga Pentixafor CXCR4 PET/CT核素显像检查，为选择性肾上腺动脉消融手术的开展提供了可靠的影像学技术支持。目前团队为80多例原发性醛固酮增多症患者进行了肾上腺动脉栓塞术，取得了良好的治疗效果，无严重术中及术后不良反应。该介入手术在局麻或全麻下，经股动脉到达病变位置进行化学消融，较其他治疗方法更加微创、快捷、经济。导管室唐萍护士长团队严密监测术中生命体征的变化，对栓塞过程中疼痛的处理进行了多种尝试，并取得了显著成效，成功解决了栓塞术中剧烈疼痛的问题。

图5 肾上腺动脉栓塞术中的团队成员紧密配合，保障栓塞的疗效及安全性

新技术3：肾动脉交感神经射频消融术（RDN） 常静教授及向睿副教授己完成RDN全球培训课程，并顺利完成西南地区第一例多极肾动脉交感神经消融术，患者术后血压控制良好，服用的降压药物明显减少。争取尽快在本院大量开展此技术，为更多的高血压患者提供介入治疗的方法。