“足底三角”保卫战
“足底三角”保卫战
糖尿病足个案分享
在聊今天这个案例前，我们先看两张图片。
（图1：足底三角示意图）
图中的三角形，被我们称为“足底三角”，在行走过程中，所有的单脚支撑阶段，都建立于这三点保持与地面的接触。如果我们的支撑三角产生变化，就会导致足底压力路线的偏移。如果没有维持健康的足底三角结构，就不可能会有正常的足部功能。
接下来的这个案例，将为大家展示如何保住患者的“足底三角”。
选择治疗方案
患者信息：男性，86岁，左足第4、5趾干性坏疽，合并诊断陈旧性心肌梗死、脑梗死，下肢动脉全段闭塞，球囊介入术后。
（图2: 入院时创面）
对于这样的缺血性糖尿病足，外科治疗上有两条路可以走：
优点：术式简单，手术风险小，住院时间短
缺点：破坏足底三角，影响承重，继发步态失稳
（图3: 截肢/趾示意图）
优点：保足底稳定三角，保运动功能
缺点：缺血性糖尿病足手术风险高，失败可能性大
（图4: 保足底三角示意图）
屏幕前的你，不妨和我们一起从医生的角度，来思考和选择对患者更有利的治疗方案。
截肢/趾固然更容易，但由此导致的运动功能丧失、继发心肺功能和生存质量下降却不容忽视。长期卧床会引起循环、呼吸、肠道等功能的改变，还会导致肌肉萎缩、血栓、坠积性肺炎等并发症。
(图5:卧床相关并发症）
假使不卧床，选择在术后进行适应性功能锻炼呢？对于一个86岁高龄且失去足底稳定三角的老人而言，要去学习从未接触过的功能锻炼，他的学习能力和合作意愿强吗？他跌倒的风险高吗？显而易见，截肢/趾这条路对他来说并不好走。
思考到这里，我想你的选择会和我们医生一样：即使第二条路--足趾重建--更难，你也愿意尽力保住老人的“足底三角”，让他在术后能正常站立、走动，远离各种卧床并发症。
第一步：
第5趾骨远节+第4趾骨近节近1/3（保第5跖-趾关节为承重位，以第4跖-趾关节为第5的支撑位，预防后期第5足趾内翻及关节失位），同时进行早期康复训练，重心后移，针对后足肌力及稳定性开展训练。
·
（图6：截骨）
视频加载失败，请刷新页面再试
以第4足趾内侧皮瓣重建第5足趾（合理利用残存组织，重建足趾，闭合创面）
（图7： 皮瓣重建）
重心前移，针对前足（特别是第5跖-趾关节），肌力及稳定性训练。
视频加载失败，请刷新页面再试
治疗后创面恢复情况：
（图8: 创面愈合）
接下来，让我们看看患者运动功能的恢复情况：
视频加载失败，请刷新页面再试
清创是修复的基础，修复是基于清创的水到渠成。清创抗感染不是外科治疗目的，而是达成恢复功能这一目的的手段。结构是功能的基础，运动功能和生活质量才是治疗的终点。
在清创前应设计好修复方案，平衡清创与修复的关系：选择“已存在创面”作为首选清创入路；做新切口时应遵循解剖原则，平衡减压、引流的关系；力求“一口多用”，减少手术所致组织损伤。
运动是一切的基础，“能独立蹲便如厕”、“能脱拐下楼买菜”,不光是生存质量的保证，更是生命尊严的保证，同时也是家庭照护成本和照护难度的下降。
撰稿 | 赵伟霖、何易
审核 | 赵文睿、 黄艳
排版 | 赵伟霖
